En el capítulo «Derecho de muerte y poder sobre la vida», de Historia de la sexualidad (vol. I), Foucault explica que, en el pasado, el poder del gobernante se manifestaba sobre todo como el derecho de quitar la vida, es decir, dentro de sus atribuciones se encontraba decidir la muerte de alguien o dejarlo vivir. Con el tiempo, esta forma de dominación cambió. El poder pasó a ocuparse de cuidar, organizar y administrar la vida de las personas, orientando comportamientos, creando normas, vigilando y estimulando determinadas prácticas, más allá de su manifestación mediante la amenaza de muerte.
Foucault denomina esta nueva forma de gobernar biopoder. Este tendría dos dimensiones:
- una dirigida a los cuerpos individuales, que entrenaría, disciplinaría y convertiría a las personas en «útiles» (pensemos en escuelas, cuarteles y fábricas), denominada por Foucault dimensión anatomopolítica disciplinaria;
- otra dirigida a la población en su conjunto, que regularía los nacimientos, las muertes, la esperanza de vida y la salud (pensemos en campañas, estadísticas y políticas de salud pública), denominada biopolítica de la población.
Esta concepción nos muestra que aquello que antes se expresaba principalmente mediante el poder de matar («hacer morir») pasó a manifestarse mediante la inversión en la vida («hacer vivir»): administrar los cuerpos y gobernar la salud y la cantidad de vida mediante instituciones, normas y cifras.
Es a partir de esta idea que pienso las inflexiones de una «política del vivir», que atravesaría tanto el campo de la educación para la salud dirigida a la población como el de la formación de los profesionales de salud. Para aclarar estas dos denominaciones presentes en portugués, educação em saúde y educação na saúde, recurro al artículo «Educação em saúde e educação na saúde: conceitos e implicações para a saúde coletiva», de Miriam Falkenberg y colaboradores, que diferencia la primera como proceso educativo dirigido a la población para ampliar su autonomía en el cuidado y en el diálogo con profesionales y gestores; mientras que la segunda alude al proceso de producción y sistematización de conocimientos destinados a la formación y al desarrollo de los trabajadores sanitarios.
El texto de Falkenberg y sus colegas reconstruye, además, la crítica a la tradición vertical, orientada hacia la dimensión sanitaria («educación para la salud»), que se contrapondría a una «educación popular en salud» que moviliza conocimientos previos, participación y emancipación. En su conclusión propone distinguir y articular una educación en salud centrada en la autonomía popular y una formación en el ámbito sanitario centrada en la educación permanente, atendiendo a las necesidades del trabajo real y a las particularidades locales.
El encuentro entre Foucault y Falkenberg revela, desde mi perspectiva, una isomorfía entre las disciplinas del cuerpo (relacionadas con currículos, protocolos, «buenas prácticas», etc.) y las regulaciones de la población (vinculadas con metas, coberturas, indicadores de desempeño, etc.), constituyendo en el campo de la salud lo que podría denominarse pedagogías biopolíticas, una suerte de «hacer aprender».
Así, las prácticas educativas dirigidas a la población fabricarían sujetos capaces de autogestión, aunque también medibles, comparables y responsabilizables; las prácticas formativas del trabajo sanitario forjarían disposiciones disciplinarias (adiestramiento técnico, estandarización), acopladas a regímenes regulatorios (indicadores, auditorías, acreditaciones). La propia sexualidad funcionaría como «matriz» de este engranaje, como vía de acceso simultánea a la vida del cuerpo y de la especie, de la cual emanan vigilancias microscópicas y medidas de gran escala, como estadísticas, campañas y normalizaciones.
Para Foucault, la «sexualidad» abarca una disposición histórica de prácticas, discursos y reglas que nos enseña a hablar, pensar y percibirnos a nosotros mismos en torno al sexo, excediendo el instinto o el acto sexual. Médicos, escuelas, iglesias, leyes, medios y estadísticas integran este dispositivo de poder-saber: ponen el sexo en discurso, producen categorías y diagnósticos, definen lo considerado normal o desviado y orientan las conductas. Al hacerlo, la sexualidad se convierte en una vía de gobierno: conecta la intimidad de los cuerpos con cuestiones colectivas como natalidad, salud pública y educación, permitiendo medir, comparar e intervenir tanto en los individuos como en la población.
Este funcionamiento se observa en ámbitos recurrentes: la sexualidad infantil es intensamente pedagogizada mediante consejos y vigilancia; el cuerpo femenino es medicalizado con énfasis en la maternidad; la procreación es socializada mediante políticas y orientaciones; y los placeres considerados fuera de la norma son psiquiatrizados y transformados en identidades y tratamientos. El punto central es que construimos socialmente aquello que se reconoce como sexualidad y, en ese proceso, también construimos nuestras identidades, límites y expectativas. Por ello, las campañas de prevención, los protocolos clínicos, las clases sobre consentimiento y los manuales de «buenas prácticas», desde cualquier perspectiva que adopten, poseen funciones modelizadoras de formas de sentir, hablar y actuar, gobernando a través del sexo como categoría. Por tanto, la «sexualidad» en Foucault designa un campo organizado de producción de sentido que fabrica conocimientos y normaliza conductas, articulando el cuidado de sí y el control social del otro en un mismo gesto.
En este marco, la educación en salud, bajo la retórica de la autonomía, puede reinscribir antiguas asimetrías cuando se limita a instruir conductas «adecuadas/inadecuadas» y medir niveles de adhesión; sería, en cierta medida, una vuelta del «sanitarismo» que busca moralizar los hábitos. Por su parte, la formación de profesionales de la salud puede convertir la educación permanente en una técnica de docilización del trabajo si se reduce a la actualización de protocolos sin problematizar sus efectos de poder. Esta es la tensión: la emancipación como consigna y la gubernamentalidad como efecto.
En este contexto, la datificación del cuidado y de la educación en salud y de los profesionales sanitarios (dashboards de cobertura, heatmaps, rankings de unidades) traduce la vida en cálculos explícitos, condición de la biopolítica según Foucault. Esta percepción abre una pregunta poco frecuente en el campo: ¿quién gobierna los datos que nos gobiernan? La educación en salud y en el trabajo sanitario debería incluir la alfabetización crítica sobre datos e indicadores, produciendo comunidades de interpretación (usuarios, trabajadores, gestores) que decidan qué medir y, principalmente, cómo leer las cifras, desplazando la métrica desde el instrumento de control hacia la práctica de deliberación. Esto actualizaría el énfasis de Falkenberg en la autonomía y la participación en clave informacional.
Cuando las políticas preventivas se asocian con incentivos y sanciones, emerge un deber sociomoral de mantenerse saludable, una versión contemporánea del «hacer vivir» que puede recodificar las desigualdades como fallos individuales. La frontera entre cuidado y tutela es tenue. La educación popular en salud, tal como se formula en el artículo, puede ofrecer un posible antídoto: el diálogo con los conocimientos previos y el análisis crítico-contextual, que reincorporarían la dimensión social a la etiología de las formas de vida.
Lo vemos, por ejemplo, en los programas de «bienestar» laboral que ofrecen bonificaciones a quienes alcanzan determinado número de pasos diarios, pierden cierta cantidad de kilos o mantienen resultados de análisis «dentro del objetivo», mientras que quienes no lo consiguen reciben menores descuentos o ninguno. A primera vista, parece un incentivo saludable; en la práctica, se benefician más quienes tienen tiempo, seguridad para caminar en su barrio, dinero para una alimentación adecuada y una rutina previsible. En cambio, las personas que viven en zonas sin aceras, trabajan por turnos, cuidan de hijos o dependen de alimentos baratos resultan «perjudicadas», y sus dificultades se transforman en «fallos personales». La frontera entre cuidar y tutelar casi desaparece cuando la institución empieza a vigilar, clasificar y premiar los cuerpos como si todos partieran de las mismas condiciones.
La alternativa propuesta por la educación popular en salud consiste en comenzar por el territorio: escuchar al grupo, cartografiar las barreras reales (falta de iluminación en las plazas, precio de los alimentos, transporte), negociar soluciones sencillas (paseos en horarios seguros, mercados de precios populares en días fijos, acuerdos con la empresa para pausas activas posibles) y solamente entonces definir metas construidas colectivamente. Así, el foco abandona la culpabilización del individuo que no reúne las condiciones para recibir premios y regresa a las condiciones de vida que pueden y deben transformarse mediante la participación comunitaria.
Foucault observa, asimismo, que, con el ascenso del biopoder, la muerte se convierte en el reverso de la gestión de la vida y, en ciertos contextos, las masacres llegan a considerarse vitales «en nombre de la existencia de todos». La educación en salud rara vez aborda el morir, salvo como fracaso del control; urge, en este sentido, incorporar acciones de alfabetización sobre la finitud (cuidados paliativos, duelos, límites de la intervención), pues, de otro modo, la formación corre el riesgo de convertirse en un catecismo del rendimiento vital, imponiendo al profesional de salud y a la población, respectivamente, el deber de hacer vivir y el deber de vivir.
Puede construirse una agenda propositiva mediante contradispositivos pedagógicos que devuelvan agencia a las personas y hagan visibles los efectos de poder de las prácticas educativas en salud. Primero, es necesario promover la cogestión semiótica, capacitando a las personas para comprender el contenido de las campañas y protocolos y también el contexto de los signos que las gobiernan (eslóganes, iconos y métricas). A continuación, se propone un currículo de biopolítica aplicada en la formación inicial y, principalmente, en la educación permanente, donde cada directriz técnica se acompañe de un espacio de reflexión sobre disciplinas y regulaciones, efectos de categorización y dilemas éticos, haciendo explícitos los dos polos del poder sobre la vida en la propia formación. De modo complementario, es esencial invertir en alfabetización sobre indicadores y gobernanza de datos mediante talleres destinados a negociar qué medir, con qué fuentes, con qué márgenes de error y, especialmente, para qué usos, alineando la gestión biopolítica con el control social en salud. Finalmente, se propone promover espacios de discusión sobre la finitud integrados en la educación en salud, articulando el cuidado al morir para los usuarios y la reflexividad clínica para los profesionales, para impedir que el «hacer vivir» se convierta en un imperativo de negar la muerte o de sobrecargar la dimensión sensible de los profesionales sanitarios.
Así, educar (a profesionales y a la población en asuntos de salud) puede entenderse como participar de la política del vivir. Si la modernidad convirtió lo biológico en materia de cálculo y, por ello, en campo de gobierno, corresponde a las pedagogías contemporáneas devolver a ese cálculo su dimensión deliberativa, plural y situada. El gesto innovador consistiría en reorientar la biopolítica, pasando de la gestión sobre a la gestión con. Se trataría de proponer un giro coherente con el énfasis en la autonomía, la educación popular y la educación permanente como prácticas de coproducción del cuidado y del saber. Se trataría, en última instancia, de inventar contraconductas pedagógicas dentro de los propios dispositivos, negociando los fines, los medios y los signos del «hacer vivir». Y, sobre todo, reaprendiendo a vivir en común.
Referencias
FOUCAULT, Michel. História da sexualidade I: A vontade de saber. Tradução de Maria Thereza da Costa Albuquerque e J. A. Guilhon Albuquerque. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 2014.
FALKENBERG, Mirian Benites; MENDES, Thais de Paula Lima; MORAES, Eliane Pedrozo de; SOUZA, Elza Maria de. Educação em saúde e educação na saúde: conceitos e implicações para a saúde coletiva. Ciência & Saúde Coletiva, v. 19, n. 3, p. 847–852, 2014. DOI: 10.1590/1413-81232014193.01572013.
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