Desafios do Biopoder na Educação em Saúde Contemporânea

No capítulo “Direito de morte e poder sobre a vida”, da História da Sexualidade (vol. I), Foucault explica que, no passado, o poder do governante aparecia sobretudo como o direito de tirar a vida, ou seja, estava em sua área de competência determinar a morte de alguém ou deixar viver. Com o tempo, esse modo de dominar mudou. Em vez de se mostrar principalmente pela ameaça de morte, o poder passou a cuidar, organizar e administrar a vida das pessoas, orientando comportamentos, criando regras, vigiando e estimulando certas práticas.

Foucault chama esse novo modo de governar de biopoder. E ele teria duas frentes:

1. uma voltada para corpos individuais, que treinaria, disciplinaria e tornaria as pessoas “úteis” (pense em escolas, quartéis, fábricas), chamada por Foucault de face anátomo-política disciplinar;
2. outra voltada para a população como um todo, que regularia nascimentos, mortes, expectativa de vida e saúde (pense em campanhas, estatísticas, políticas de saúde pública), chamada por ele de biopolítica da população.

Esta concepção nos revela que o que antes se expressava, principalmente, pelo poder de matar (“fazer morrer”) passou a se expressar pelo investimento na vida (“fazer viver”): administrar corpos e governar a saúde e a quantidade de vida por meio de instituições, normas e números.

É a partir dessa ideia que penso as inflexões de uma “política do viver”, que atravessaria o campo daeducação em saúde e da educação na saúde. Para esclarecer melhor estas duas últimas nomenclaturas valho-me do artigo “Educação em saúde e educação na saúde: conceitos e implicações para a saúde coletiva”, de Miriam Falkenberg e colaboradores, que discrimina educação em saúde como o processo educativo dirigido à população para ampliar autonomia no cuidado e no debate com profissionais/gestores; enquanto a educação na saúde diria respeito ao processo de produção e sistematização de saberes para formação e desenvolvimento dos trabalhadores de saúde).

O texto de Falkenberg e colegas reconstrói ainda a crítica à tradição verticalizada, orientada para a dimensão sanitária (“educação para a saúde”), que se contraporia à uma “educação popular em saúde”, que mobiliza, por sua vez, saberes prévios, participação e emancipação. Em seu fecho, propõe distinguir e articular uma educação em saúde centrada na autonomia popular e uma educação na saúde centrada na educação permanente, com foco nas necessidades do trabalho real e especificidades locais.

O encontro entre Foucault e Falkenberg revela a meu ver uma isomorfia entre as disciplinas do corpo (relacionadas aos currículos, protocolos, “boas práticas” etc.) e as regulações da população (relacionadas às metas, coberturas, indicadores de desempenho etc.) constituindo, no campo da saúde, o que poderia ser chamado de pedagogias biopolíticas – uma espécie de “fazer aprender”.

Assim, as práticas educativas dirigidas à população fabricariam sujeitos capazes de autogestão, mas também mensuráveis, comparáveis e responsabilizáveis; as práticas formativas do trabalho em saúde forjariam disposições disciplinares (adestramento técnico, padronização) acopladas a regimes regulatórios (indicadores, auditorias, acreditações). A própria sexualidade funcionaria como “matriz” dessa engrenagem, como acesso simultâneo à vida do corpo e da espécie, de onde emanam vigilâncias microscópicas e medidas maciças, como estatísticas, campanhas, normalizações).

Para Foucault, “sexualidade” não é apenas instinto ou ato sexual, mas um arranjo histórico de práticas, discursos e regras que nos ensina a falar, pensar e perceber a nós mesmos em torno do sexo. Médicos, escolas, igrejas, leis, mídias e estatísticas compõem esse dispositivo (sexualidade) de poder-saber: colocam o sexo em discurso, produzem categorias e diagnósticos, definem o que é normal ou desvio, e orientam condutas. Ao fazer isso, a sexualidade torna-se uma via de governo: conecta a intimidade dos corpos a questões coletivas como natalidade, saúde pública e educação, permitindo medir, comparar e intervir tanto no indivíduo quanto na população.

Esse funcionamento aparece em frentes recorrentes: a sexualidade infantil é intensamente pedagogizada por conselhos e vigilâncias; o corpo feminino é medicalizado com ênfase na maternidade; a procriação é socializada por políticas e aconselhamentos; e prazeres fora da norma são psiquiatrizados e transformados em identidades e tratamentos. O ponto central é que não “descobrimos” uma sexualidade natural e pré-existente; nós a construímos socialmente e, nesse movimento, construímos também as nossas identidades, limites e expectativas. Por isso, campanhas de prevenção, protocolos clínicos, aulas sobre consentimento e manuais de “boa prática” – alinhados com que perspectiva for – não são apenas informativos, mas, sobretudo, modelizadores de modos de sentir, falar e agir, governando pela via do sexo (como categoria). Portanto, a “sexualidade”, em Foucault, nomeia um campo organizado de produção de sentido que fabrica saberes e normaliza condutas, articulando o cuidado de si e o controle social do outro no mesmo gesto.

Nesse quadro, a educação em saúde sob a retórica da autonomia pode reinscrever antigas assimetrias, quando se limita a instruir condutas “adequadas/inadequadas” e medir adesões; de certa maneira, um retorno do “sanitarismo” que busca moralizar hábitos. Por sua vez, a educação na saúde pode converter a educação permanente em técnica de docilização do trabalho, se reduzida a atualização de protocolos sem problematizar seus efeitos de poder. Eis a tensão: a emancipação como palavra de ordem, e a governamentalidade como efeito.

Nesse contexto, a dataficação do cuidado e da educação em/na saúde (dashboards de cobertura, heatmaps, rankings de unidades) traduz a vida em cálculos explícitos, condição da biopolítica segundo Foucault. Tal percepção abre para uma pergunta rara no campo: quem governa os dados que nos governam? A educação em/na saúde deveria incluir letramento crítico em dados e indicadores, produzindo comunidades de interpretação (usuários, trabalhadores, gestores) que decidam o que medir e, principalmente, como ler os números, deslocando a métrica de instrumento de controle para prática de deliberação. Isso atualizaria a ênfase de Falkenberg na autonomia e participação em chave informacional.

Quando políticas de prevenção se acoplam a incentivos/sanções, emerge um dever sócio-moral de manter-se saudável, uma versão contemporânea do “fazer viver” que pode recodificar desigualdades como falhas individuais. A linha é tênue entre cuidado e tutela. A educação popular em saúde, tal como formulada no artigo, pode fornecer um possível antídoto: o diálogo com saberes prévios e análise crítico-contextual, que reintroduziria a dimensão social na etiologia dos modos de vida.

Vemos isso, por exemplo, em programas de “bem-estar” no trabalho que dão bônus para quem atinge certo número de passos por dia, emagrece tantos quilos ou mantém exames “dentro da meta”, e aplicam descontos menores (ou nenhum) a quem não consegue. À primeira vista, parece só incentivo saudável; na prática, quem tem tempo, segurança para caminhar no bairro, dinheiro para alimentação adequada e rotina previsível se beneficia mais, enquanto quem vive em áreas sem calçadas, trabalha em turnos, cuida de filhos ou depende de comida barata é “prejudicado”, e a dificuldade vira “falha pessoal”. A linha é tênue entre cuidar e tutelar, quase se apagando quando a instituição passa a vigiar, ranquear e premiar corpos, como se todos partissem do mesmo lugar.

A alternativa proposta pela educação popular em saúde é começar pelo território: escutar o grupo, mapear barreiras reais (falta de iluminação nas praças, preço de alimentos, transporte), negociar soluções simples (caminhadas em horários seguros, feira a preço popular em dia fixo, acordo com a empresa para pausas ativas possíveis) e, só então, definir metas construídas coletivamente. Assim, o foco sai do “culpar o indivíduo” que não atinge as condições para ser premiado e volta para as condições de vida que podem, e devem, ser transformadas com participação da comunidade.

Foucault nota, ainda, que, com a ascensão do biopoder, a morte torna-se reverso da gestão da vida e, em certos contextos, massacres tornam-se vitais, “em nome da existência de todos”. A educação em saúde raramente discute o morrer, senão como falha do controle; urge integrar, nesse sentido, o desenvolvimento de ações de alfabetização para a finitude (cuidados paliativos, lutos, limites de intervenção), sob risco de converter a formação em catecismo da performance vital; de impor ao profissional de saúde e mesmo à população, respectivamente, o dever fazer viver e o dever viver.

Uma agenda propositiva pode ser construída por meio de contra-dispositivos pedagógicos que devolvam agência às pessoas e tornem visíveis os efeitos de poder das práticas educativas em saúde. Primeiro, é necessário promover a co-gestão semiótica, capacitando as pessoas para que entendam não só o teor das campanhas e protocolos, mas também o contexto dos signos que os governam (slogans, ícones e métricas). Em seguida, propõe-se um currículo de biopolítica aplicada na educação inicial e, principalmente, permanente, no qual cada diretriz técnica venha acompanhada de um um espaço de reflexão sobre disciplinas e regulações, efeitos de categorização e dilemas éticos, explicitando o duplo polo do poder sobre a vida dentro da própria formação. Complementarmente, é vital investir em letramento em indicadores e governança de dados, por meio de oficinas para negociar o que medir, com que fontes, com quais margens de erro e, especialmente, para quais usos, alinhando a gestão biopolítica com o controle social em saúde. Por fim, promover espaços de discussão sobre finitudes integradas à educação em saúde, articulando cuidado do morrer para usuários e reflexividade clínica para profissionais, a fim de impedir que o “fazer viver” se converta no imperativo de negar a morte ou sobrepesar a dimensão sensível dos profissionais de saúde.

Assim, educar (na saúde e em saúde) pode ser entendido como participar da política do viver. Se a modernidade fez do biológico matéria de cálculo e, por isso, campo de governo, cabe às pedagogias contemporâneas devolver a esse cálculo sua dimensão deliberativa, plural e situada. O gesto inovador não é “abandonar” a biopolítica, mas torcê-la: da gestão sobre para a gestão com. Trata-se de propor uma virada coerente com a ênfase na autonomia, na educação popular e na educação permanente como práticas de co-produção do cuidado e do saber. Trata-se, por fim, de inventar contra-condutas pedagógicas dentro dos próprios dispositivos; não para negar o “fazer viver”, mas para negociar seus fins, seus meios e seus signos. E, sobretudo, para reaprender a viver em comum.

Referências

FOUCAULT, Michel. História da sexualidade I: A vontade de saber. Tradução de Maria Thereza da Costa Albuquerque e J. A. Guilhon Albuquerque. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 2014.

FALKENBERG, Mirian Benites; MENDES, Thais de Paula Lima; MORAES, Eliane Pedrozo de; SOUZA, Elza Maria de. Educação em saúde e educação na saúde: conceitos e implicações para a saúde coletiva. Ciência & Saúde Coletiva, v. 19, n. 3, p. 847–852, 2014. DOI: 10.1590/1413-81232014193.01572013.